Gioco d'azzardo patologico: un aggiornamento neurobiologico e clinico (2011)

Il British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Affiliazioni autore

  1. Imperial College London e National Problem Gambling Clinic, Central West West London NHS Foundation Trust
  2. Istituto di neuroscienze comportamentali e cliniche, Dipartimento di psicologia sperimentale, Università di Cambridge, Regno Unito

+ Note dell'autore

  • Henrietta Bowden-Jones (nella foto) è fondatrice e direttrice della National Problem Gambling Clinic e portavoce sul problema del gioco d'azzardo per il Royal College of Psychiatrists. Luke Clark è uno psicologo all'Università di Cambridge.

  • Corrispondenza: Dr Henrietta Bowden-Jones, National Problem Gambling Clinic, 1 Frith Street, Londra W1D 3HZ, Regno Unito. E-mail: [email protected]

Astratto

Una proposta di fusione del gioco d'azzardo patologico con le dipendenze della droga nel prossimo DSM-5 suggerisce una panoramica dei dati neurobiologici che mostrano somiglianze tra queste condizioni, nonché un aggiornamento sulle tendenze nazionali nel comportamento di gioco e la fornitura attuale di trattamento.

Il gioco d'azzardo patologico è stato introdotto come entità psichiatrica nel DSM-III in 1980, e nelle ultime due edizioni è stato classificato nei Disordini del controllo degli impulsi insieme alla piromania e alla tricotillomania. Ora, in una bozza del prossimo DSM-5, è stata annunciata una coraggiosa riclassificazione, in cui è probabile che il gioco d'azzardo patologico venga spostato insieme ai disordini sull'uso di droga e alcol. Sarà rinominato "gioco d'azzardo disordinato" e la categoria stessa verrebbe necessariamente rietichettata "dipendenza e disordini correlati".

Questi cambiamenti non sono senza polemiche tra i ricercatori del gioco d'azzardo e i professionisti nel campo delle dipendenze.1,2 Le decisioni del gruppo di lavoro DSM-5 sono basate su molteplici linee di evidenza per la sovrapposizione tra il gioco d'azzardo patologico e i disturbi da uso di sostanze.3 In termini di espressione clinica, è risaputo che i giocatori patologici mostrano sintomi di astinenza (irritabilità nel tentativo di fermare o ridurre la quantità di gioco d'azzardo) e segni di tolleranza (la tendenza a scommettere quantità sempre maggiori), entrambi i quali sono considerati tratti distintivi della dipendenza. Lo schema delle comorbidità per i disturbi è molto simile e intorno al 30-50% dei giocatori d'azzardo patologici hanno un abuso di sostanze concomitanti.4 Sono stati identificati fattori di rischio comuni, compresi i marcatori genetici che influenzano la trasmissione della dopamina e i tratti della personalità legati all'impulsività.5 Inoltre, i farmaci più validati per il gioco d'azzardo patologico sono gli antagonisti degli oppiacei (ad es. Naltrexone);6 farmaci inizialmente sperimentati nel gioco d'azzardo patologico in base alla loro efficacia nella dipendenza da droghe e alcol.

Meccanismi del cervello di gioco disordinato

Il gruppo di lavoro DSM-5 ha inoltre prestato particolare attenzione alle recenti ricerche sulla fisiopatologia di fondo del gioco d'azzardo disordinato. Studi neuropsicologici in giocatori patologici hanno identificato deficit centrali nel processo decisionale a rischio, che assomigliano ai cambiamenti osservati in pazienti con lesioni cerebrali con danno alla corteccia prefrontale ventromediale. I giocatori d'azzardo patologici piazzano scommesse più alte su semplici decisioni di probabilità,7 sono meno propensi a scegliere i premi ritardati sulla gratificazione immediata,8 e lottano per apprendere la tattica vantaggiosa di un test che mette a segno guadagni a breve termine contro le penalità a lungo termine.9 Queste indicazioni ci ricordano, a livello clinico, la loro predisposizione verso una scarsa valutazione del rischio e un gioco persistente di fronte al crescente debito. Nei disturbi da uso di sostanze, queste misure neurocognitive hanno valore nel predire i risultati del trattamento a breve termine.10 Tuttavia, i dati neuropsicologici non portano implicazioni inequivocabili per raggruppare questi disturbi, in quanto questi deficit potrebbero ugualmente essere utilizzati per supportare la classificazione del gioco d'azzardo patologico insieme al disturbo da deficit di attenzione e iperattività o disturbo affettivo bipolare, per esempio.

La ricerca neuropsicologica è ora completata da studi di neuroimaging che illuminano direttamente substrati cerebrali sottostanti. Potenza e colleghi11 hanno usato la risonanza magnetica funzionale per monitorare le risposte del cervello mentre i giocatori patologici hanno visto i video di gioco d'azzardo e hanno svolto compiti di autocontrollo. I tossicodipendenti di cocaina nel loro laboratorio hanno subito procedure comparabili nello scanner. Entrambi i gruppi hanno evidenziato una compromissione del reclutamento della regione corticale prefrontale ventromediale durante entrambe le procedure, a differenza dei controlli sani.11 Uno studio separato ha avuto giocatori d'azzardo patologici completare un semplice gioco di carte in cui potevano vincere o perdere € 5 su ogni prova. Le risposte del cervello nei circuiti di ricompensa ricchi di dopamina erano attenuate, e alcuni di questi cambiamenti erano proporzionali alla gravità del gioco d'azzardo.12 Poiché i compiti di attivazione in questi studi diventano più sofisticati, è possibile quantificare alcune delle distorsioni cognitive più sottili osservate nei giocatori problematici, come l'impatto dei risultati quasi mancati5 e le decisioni di caccia alle perdite.13 Tuttavia, va anche notato che questi studi di neuroimaging sono pochi, hanno utilizzato un numero ridotto di partecipanti e le scoperte potrebbero nuovamente attraversare diversi disturbi e suggerire una patofisiologia condivisa con più condizioni.

Queste concettualizzazioni neurobiologiche corrono il rischio di presumere che i giocatori d'azzardo patologici rappresentino un gruppo omogeneo. È improbabile che sia vero. The Pathways Model spiegato da Blaszczynski & Nower14 (anche se non ancora pienamente convalidato) ipotizza tre percorsi in gioco disordinato. Gli individui nel primo gruppo non hanno vulnerabilità predisponenti; piuttosto i loro problemi di gioco sono stati condizionati dalle proprietà psicologiche dei giochi stessi, e forse dall'esperienza di una "grande vittoria" all'inizio della loro carriera nel gioco d'azzardo. Il secondo sottogruppo è incline alla depressione o all'ansia e questi individui iniziano il gioco d'azzardo come mezzo di fuga o per alleviare in altro modo queste difficoltà emotive. Il terzo gruppo presenta tendenze antisociali e impulsive, accompagnate da evidenze neuropsicologiche di coinvolgimento della corteccia frontale, e potrebbe essere questo sottogruppo caratterizzato negli studi neurobiologici nei gruppi clinici sopra descritti.

Decisioni nella diagnosi del gioco d'azzardo patologico

Due ulteriori cambiamenti nella diagnosi di gioco d'azzardo patologico sono probabili nel DSM-5. La decisione di rinominare il "gioco d'azzardo disordinato" della malattia è stata motivata dalla confusione tra termini "gioco d'azzardo patologico" e "gioco d'azzardo problematico". Dati epidemiologici15 dimostrare che esistono notevoli danni dal gioco d'azzardo in molte persone che non soddisfano il limite formale del DSM-IV di cinque sintomi dei dieci elencati, portando alcuni a usare il termine "giocatore problematico" in qualche modo indiscriminatamente. The British Gambling Prevalence Survey16 ha adottato una soglia più liberale di tre sintomi del DSM per il rilevamento del "problema del gioco d'azzardo" (vedi sotto). Avendo proposto di abolire la distinzione generale tra "abuso" di droga e "dipendenza", il gruppo di lavoro DSM-5 continua a fornire prove sulla collocazione precisa della soglia per diagnosticare il gioco d'azzardo disordinato.

Un'ulteriore modifica è la rimozione di uno dei dieci criteri, che chiede se il giocatore ha commesso azioni illegali a supporto del gioco d'azzardo. Oltre al punto ovvio che le persone potrebbero non essere disposte a rivelare queste informazioni, due studi epidemiologici hanno dimostrato che questo elemento è supportato solo in modo affidabile dai giocatori d'azzardo patologici più severi che già soddisfano la maggior parte degli altri criteri elencati e, in quanto tali, le "azioni illegali" 'elemento aggiunge poco potere discriminatorio.15,17 Tuttavia, questa conclusione è stata derivata dal lavoro in popolazioni adulte, ed è concepibile che l'elemento di atti illegali possa avere più utilità in popolazioni specifiche come gli adolescenti.2 Le nostre esperienze cliniche suggeriscono che può essere altamente informativo valutare se la linea morale in attività criminali è stata attraversata nel perseguimento di fondi di gioco.

La clinica nazionale sul gioco d'azzardo

Le linee guida internazionali come il DSM devono essere considerate a livello nazionale, nel contesto specifico del gioco d'azzardo all'interno della società britannica. L'indagine sulla prevalenza del gioco d'azzardo britannico 200716 ha rilevato che il 68% degli intervistati ha segnalato il gioco d'azzardo nell'ultimo anno, che è simile al tasso di vita di 78% riportato in un sondaggio statunitense.18 Evidentemente, il gioco d'azzardo è un ramo importante dell'industria dell'intrattenimento e fa appello alla maggioranza della popolazione. Le forme più comuni di gioco d'azzardo nel Regno Unito sono la National Lottery, i gratta e vinci, le corse di cavalli e le slot machine. Per il gioco d'azzardo disordinato, la prevalenza a vita del gioco d'azzardo patologico DSM era 1-2% in una meta-analisi nordamericana,19 e la prevalenza nell'ultimo anno del problema del gioco d'azzardo è stata 0.6% nel sondaggio britannico 2007. Il rapporto della 2010 British Gambling Prevalence Survey mostra che la prevalenza nell'ultimo anno del gioco d'azzardo è salita al 73% della popolazione adulta. Anche la prevalenza del problema del gioco d'azzardo è aumentata a un 0.9% stimato della popolazione. L'analisi futura dei dati esaminerà da vicino il gioco d'azzardo su Internet e i suoi rischi.20

La National Problem Gambling Clinic è stata aperta in ottobre 2008 come prima struttura del National Health Service appositamente creata per trattare i giocatori problematici. Al momento della stesura, abbiamo ricevuto più referral 700 da tutto il Regno Unito. L'approccio terapeutico è basato sull'evidenza, con una formulazione della terapia cognitivo-comportamentale (CBT)21 integrato con terapia familiare e consulenza sul debito. Riconoscendo i molteplici percorsi nel gioco d'azzardo problematico, offriamo diversi livelli di intervento, dalle sessioni di gruppo CBT settimanali della durata di 9-12 alle settimane fino al trattamento individuale progettato per i clienti con doppia diagnosi. Il nostro team multidisciplinare è formato da psicologi, psichiatri, terapisti familiari e consulenti finanziari, che lavorano tutti secondo protocolli standardizzati. La clinica mantiene un forte focus di ricerca, la registrazione dei dati è ampia e sono in preparazione i primi risultati. Per ulteriori informazioni o per fare un rinvio, consultare il nostro sito Web www.cnwl.nhs.uk/gambling.html o inviare un'e-mail a [email protected].

Direzioni future

Riteniamo che le proposte di DSM-5 per la riclassificazione saranno apprezzate dai giocatori problematici e dai gruppi di supporto al gioco d'azzardo, che da tempo considerano il gioco d'azzardo un comportamento avvincente con una potenza simile a droghe o alcol. È probabile che i cambiamenti nosologici migliorino i finanziamenti per la ricerca nell'area, dal momento che i ricercatori sul gioco d'azzardo potrebbero beneficiare di meccanismi di finanziamento separati per la ricerca sulle dipendenze (ad esempio l'attuale strategia di ricerca sulle dipendenze del Consiglio di ricerca medica). Ma, naturalmente, vengono sollevate profonde questioni teoriche sulla vera natura della dipendenza, e alcuni esperti di tossicodipendenza si oppongono ai cambiamenti.1 Esistono altre dipendenze comportamentali candidate sotto forma di shopping compulsivo, eccessivo gioco di videogiochi online e dipendenza da internet,22 ma nella preparazione del DSM-5, le letterature di ricerca su queste condizioni erano considerate premature per la riclassificazione basata sull'evidenza. Se accettiamo che il gioco d'azzardo crea dipendenza, allora quali proprietà psicologiche dei giochi d'azzardo consentono loro di sfruttare i sistemi motivazionali del cervello in modo così efficace? Rispondendo a questa domanda, saremo in una posizione migliore per giudicare in futuro quali altre condizioni dovrebbero essere aggiunte alle dipendenze comportamentali.

Finanziamento

HB-J. e LC hanno ricevuto finanziamenti dal Medical Research Council (concessione G0802725). LC riceve anche sovvenzioni dalla Royal Society per la ricerca sui meccanismi cerebrali del gioco d'azzardo problematico. La National Problem Gambling Clinic è finanziata dal Fondo responsabile del gioco d'azzardo del governo.

Le note

  • Dichiarazione di interesse

    H. BJ. è fondatore e direttore della National Problem Gambling Clinic, è membro del consiglio di amministrazione del governo responsabile del gioco d'azzardo e portavoce sul problema del gioco d'azzardo per il Royal College of Psychiatrists.

  • Ricevuto ottobre 6, 2010.
  • Revisione ricevuta febbraio 3, 2011.
  • Accettato febbraio 23, 2011.

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Articoli che citano questo articolo

  • Correzioni Lo psichiatra Febbraio 1, 2013 37: 77
  • Problema del gioco d'azzardo: cosa possono fare gli psichiatri? Lo psichiatra Gennaio 1, 2013 37: 1-3
  • La gestione medica dei giocatori problematici BMJ Marzo 9, 2012 344: e1559